Сведения о лице, сообщающем о случае нежелательной реакции

Имя:

Фамилия:

Отчество:

Телефон

E-mail:

Страна:

Регион

Организация, адрес:

Должность:

Сведения о пациенте

Имя:

Фамилия:

Отчество:

Дата рождения

Вес

Рост

Пол

Муж

Жен

Страна:

Регион

Информация о лекарственном препарате

Препарат (торговое наименование, лекарственная форма)

Номер серии

Дата начала применения:

Дата окончания применения:

Информация о нежелательной реакции

Опишите нежелательную реакцию

Дата начала:

Дата окончания:

Исход нежелательной реакции

Реакция серьезная?

Да

Нет

Критерий серьезности:

Прикрепить файл:

Подробная информация о пациенте

Сопутствующие заболевания

Заболевание:

Дата начала:

Дата окончания:

Название анализа/процедуры:

Дата:

Результат:

Курит

Да

Нет

Ранее курил

Алкоголь

Да

Нет

Ранее употреблял

Наркотики:

Да

Нет

Ранее употреблял

Почечная недостаточность

Да

Нет

Нет информации

Печеночная недостаточность

Да

Нет

Нет информации

Информация об аллергии

Аллергия

Да

Нет

Описание аллергии:

Название анализа/процедуры:

Дата:

Результат:

Беременность

Да

Нет

Срок беременности:

Подробная информация о подозреваемом лекарственном препарате и сопутствующих препаратах

Препарат (торговое наименование, лекарственная форма)

Показания к применению:

Разовая доза

Режим

Способ введения:

Дата:

Внешний вид препарата:

Лечение:

Меры в отношении препарата:

Информация о растворителе

Растворитель применялся?

Да

Нет

Добавьте сведения о растворителе для лекарственного препарата, если применимо

Препарат (торговое наименование, лекарственная форма)

Объем:

Концентрация:

Дата начала:

Дата окончания:

Использовали ли Вы ранее данный растворитель? Когда? Как переносили?

Информация о сопутствующей терапии

Добавьте сведения о лекарственных препаратах, которые применялись одновременно с подозреваемым препаратом и за 3 месяца до начала его применения

Препарат (торговое наименование, лекарственная форма)

Разовая доза

Режим

Способ введения:

Показание к применению:

Дата начала:

Дата окончания:

Использовался ли ранее данный препарат, когда и как переносили?

Меры, направленные на коррекцию нежелательной реакции

Меры:

Оценка причинно-следственной связи между применением подозреваемого лекарственного препарата и нежелательной реакцией

Комментарий по оценке, включая причинно-следственную связь:

Форма подачи сообщения в службу фармаконадзора для препаратов ГЕРОФАРМ. Для медицинских работников

Вы являетесь медицинским специалистом?

Форма подачи сообщения в службу фармаконадзора для препаратов
ГЕРОФАРМ.
Для медицинских работников