Основная информация

Сведения о лице, сообщающем о случае нежелательной реакции

Имя:

Фамилия:

Отчество:

Телефон

E-mail:

Страна:

Регион

Данные лица, применявшего лекарственный препарат

Имя:

Фамилия:

Отчество:

Дата рождения

Вес

Рост

Пол

Муж

Жен

Страна:

Регион

Информация о подозреваемом лекарственном препарате

Препарат (торговое наименование, лекарственная форма)

Номер серии

Дата начала применения:

Дата окончания применения:

Информация о нежелательной реакции

Опишите нежелательную реакцию

Дата начала:

Дата окончания:

Исход нежелательной реакции

Прикрепить файл:

Подробная информация о подозреваемом лекарственном препарате и сопутствующих препаратах

Подозреваемый препарат

Показания к применению:

Разовая доза

Режим

Способ введения:

Лечение:

Меры в отношении препарата:

Дата:

Внешний вид препарата:

Информация о растворителе

Растворитель применялся?

Да

Нет

Добавьте сведения о растворителе для лекарственного препарата, если применимо

Препарат (торговое наименование, лекарственная форма)

Объем:

Концентрация:

Дата начала:

Дата окончания:

Использовали ли Вы ранее данный растворитель? Когда? Как переносили?

Информация о сопутствующей терапии

Добавьте сведения о лекарственных препаратах, которые применялись одновременно с подозреваемым препаратом и за 3 месяца до начала его применения

Препарат (торговое наименование, лекарственная форма)

Разовая доза

Режим

Способ введения:

Показание к применению:

Дата начала:

Дата окончания:

Использовался ли ранее данный препарат, когда и как переносили?

Меры, направленные на коррекцию нежелательной реакции

Меры:

Я согласен с Политикой и даю свое Согласие обработку ПДн*

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения

Форма подачи сообщения в службу фармаконадзора для препаратов ГЕРОФАРМ для пациентов

Вы являетесь медицинским специалистом?

Форма подачи сообщения в службу
фармаконадзора для препаратов
ГЕРОФАРМ для пациентов